PENDOKUMENTASIAN

A. PENGERTIAN

Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang.Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).

B. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan perawatan yang baik dan untuk efesiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan kesehatan professional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien. ( Brunt/Serangan et al. 1999 dalam Gapko dawn yang diakses dari http://www.hhdev.psu.edu/nurs/).

Dokumentasi keperawatan yang akurat dan lengkap telah sesuatu yang penting ketika berhadapan dengan pembayaran dan kwalitas pelayanan. Griffiths dan Hutching menuliskan bahwa perawat merasakan bahwa dokumentasi tertulis mereka tidak dihargai. termasuk komunikasi verbal dengan profesi lain. karena komunikasi lisan yang tidak tertulis pada dokumentasi juga tidak dibayar. Alasan yang lain terhadap pentingnya dokumentasi ilmu perawatan yang akurat dan lengkap adalah berkaitan dengan urusan pengadilan.

Tujuan dokumen keperawatan

1.      Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi.

2.      Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, etika, hal ini menyediakan:

o   Bukti kualitas AsKep

o   Bukti legal dokumentasi, sebagai pertanggung jawaban kepada klien

o   Into terhadap perlindungan individu

o   Bukti aplikasi standar keperawatan

o   Sumner info statistic untuk riset

o   Pengurangan biaya info

o   Sumber info untk data yang harus dimasukkan

o   Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan

o   Info untuk murid

o   Persepsi hak klien

o   Sumber data keuangan yang sesuai

o   Data perencanaan yankes masa datang

Trens dan perubahan yang berdampak terhadap dokumentasi

1.      praktek keperawatan

2.       lingkup praktik keperawatan

3.      data statistik keperawatan

4.      intensitas yan keperawatan dan kondisi penyakit

5.      keterampilan keperawatan

6.      konsumen

7.      biaya

8.      kualitas asuransi dan audit keperawatan

9.      akreditasi control

10.  koding dan klasifikasi

11.  prospektif sis tem pembayaran

12.  resiko tindakan

C. KOMPONEN DOKUMEN KEPERAWATAN

Mencakup 3 ASPEK:

1.      Komunikasi

Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat

2.      Dokumentasi proses keperawatan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

3.      Standar dokumentasi

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

D. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang sangat penting jika dilihat dari berbagai aspek. Aspek itu antara lain :

1.      Hukum : Semua catatatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai dan berkekuatan hokum. Bila terjadi suatu masalah yang berkaitan dengan profesi keperawatan maka dokumentasi tersebut sewaktu-waktu diperlukan dan dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Sehingga data-data tersebut harus diidentifikasi dengan benar, lengkap, jelas dan objektif.

2.      Jaminan mutu (Kualitas Pelayanan) : pencatatan data klien yang lengkap dan akurat akan member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat diatasi dan seberapa jauh masalah baru dapat dimonitor melalui catatan yang akurat.

3.      Komunikasi

4.      Keuangan : Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai pertimbangan atau acuan dalam biaya keperawatan bagi klien.

5.      Pendidikan : dokumentasi mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran.

6.      Penelitian : Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian.

7.      Akreditasi : Melalui dokumentasi akan dilihat sejauh mana peran perawat dalam memberikan asuhan keperawatan bagi klien sehingga akan bermanfaat bagi peningkatan mutu juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat keperawatan yang lebih tinggi.

E. STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

·         Batasan

·         ukuran atau model terhadap suatu yang hampir sama, mencakup: kualitas, karakteristik, propertioes danperforemen yang diharp dalam tindakan, pelayanan dan seluruh komponen terlibat

·         nilai suatu standar ditentukan :

konsistensi dan evaluasi

·    standar adalah suatu tingkat kinerja yang secra umum sesuatu tingkat kinerja yang secara umum sesuatu yang dapat diterima, adekuat, memuaskan dan digunakan sebagai tolak ukur atau titik acuan yang digunakan sebagai pembanding(marr dan beibing,2001).

·   Standar praktik keperawatan adalah norma atau penegasan tentang mutu pekerjaan seseorang perawat yang diangggap baik, tepat dan benar yang dapat dirumuskan sebagai pedoman pemberian askep serta sebagai tolak ukur dalam penilaian penampilan kerja seorang perawat (nursalam,2002)

·         Standar merupakan pernyataan yang abash, model yang disusun berdasarkan wewenang, kebiasaan atau kesepakatan menegnai apa yang memadai dan sesuai, dapat diterima dengan layak (nursalam,2002)

·      Standar adalah menunjukkan pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan, diukur dalam bentuk minimal dam maksimal, penyimpangan masih dalam batas-batas yang dibenarkan toleransi(asrul azwar,1994)

F.      KARAKTERISTIKL STANDAR (fisbach,1991)

Karakteristik umum terhadap standarkeperawatan :

·         Didasarkan pada definisi keperawatan yang ditentukan

·         Diaplikasikan terhadap semua

·         Perawat yang praktik sistem palayanan

·         Petunjuk TP

·         Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan optimal

·         Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat

·         Dapat diperoleh siapa saja yanga mamerlukan

DAFTAR PUSTAKA

http://akper-akbid.blogspot.com/2009/10/dokumentasi-keperawatan.html